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Plantilla de formulario

Formulario de denuncia de medio ambiente y seguridad. Los campos que conviene pedir.

Condiciones inseguras, accidentes e incidentes ambientales.

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Revisado el 3 de octubre de 2026 · Equipo NexoÍntegro · Cómo elaboramos este contenido

Un formulario para reportar condiciones inseguras, incidentes de seguridad y salud en el trabajo e incidentes ambientales. Pide el tipo de incidente, el nivel de riesgo percibido, el lugar y las personas expuestas.

Campos del formulario.

El formulario tal como lo usa NexoÍntegro. El nombre y el correo de quien denuncia no van aquí: el portal los pide solo si la persona elige una modalidad con identidad.

CampoTipoObligatorioDetalle
Asunto breve de la denunciaTexto cortoSí—
Tipo de incidenteLista de opcionesSíOpciones: Riesgo o condición insegura · Accidente o incidente laboral · Enfermedad profesional · Contaminación o daño ambiental · Manejo indebido de residuos peligrosos · Incumplimiento de normativa ambiental o sanitaria · Otro.
Nivel de riesgo percibidoOpción únicaSíOpciones: Bajo · Medio · Alto / peligro inminente.
Describe el hecho o la condiciónTexto largoSí—
Lugar, instalación o faena donde ocurreTexto cortoSí—
Fecha en que ocurrió o se detectóFechaNo—
Personas expuestas o afectadasTexto largoNo—
Área o responsable involucrado (si lo conoces)Texto cortoNo—
¿Habías reportado esto antes?Opción únicaNoOpciones: No · Sí, internamente · Sí, a una autoridad (SEREMI de Salud, SMA, Dirección del Trabajo).
Evidencia o documentos de respaldoArchivosNoDespués de enviar la denuncia podrás adjuntar archivos de respaldo de forma segura. Si denuncias de forma anónima, evita archivos con metadatos que revelen tu identidad.
DeclaraciónCasillasSíDeclaro que la información entregada es veraz y la realizo de buena fe.

Para guardar esta plantilla, usa Imprimir en tu navegador y elige Guardar como PDF.

Marco legal.

  1. En accidentes del trabajo graves o fatales, el empleador debe informar de inmediato a la Inspección del Trabajo y a la SEREMI de Salud y suspender las faenas afectadas. Una denuncia interna no reemplaza ese aviso.Ley 16.744 art. 76
  2. La empresa debe mantener en los lugares de trabajo las condiciones sanitarias y ambientales necesarias para proteger la vida y la salud de los trabajadores.DS 594 art. 3
  3. Cualquier persona puede denunciar ante la Superintendencia del Medio Ambiente el incumplimiento de instrumentos de gestión ambiental y de normas ambientales.Ley 20.417, art. 2° (LOSMA), art. 21
  4. Los atentados contra el medio ambiente del Código Penal están entre los delitos por los que puede responder una persona jurídica.Código Penal arts. 305 a 311; Ley 21.595 art. 2; Ley 20.393 art. 1
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Úsalo en tu canal.

Disponible desde el plan PYME. Lo eliges al configurar el canal y queda publicado en tu portal de denuncias, con modalidades anónima, confidencial o identificada y seguimiento con código y clave. En los planes Pro y Empresa puedes ajustar los campos o crear formatos propios. Compara los planes.

Preguntas frecuentes

¿Esta denuncia reemplaza el aviso de un accidente grave?

No. Ante un accidente grave o fatal, el empleador debe informar de inmediato a la Inspección del Trabajo y a la SEREMI de Salud, aunque también reciba una denuncia interna.

¿Se puede denunciar directamente a la Superintendencia del Medio Ambiente?

Sí. Cualquier persona puede presentar una denuncia ante la Superintendencia.

Otras plantillas

  • Formulario Ley KarinAcoso laboral, acoso sexual y violencia en el trabajo, según el DS 21.
  • Formulario de éticaDenuncia general para cualquier infracción al código de conducta.
  • Formulario de fraudeFraude e irregularidades financieras para el modelo de prevención de delitos.
  • Formulario de cohecho y corrupciónCohecho, corrupción entre particulares, lavado de activos y receptación.
  • Formulario de conflicto de interésConflictos de interés reales, potenciales o aparentes.
  • Formulario de discriminaciónDiscriminación arbitraria y trato indebido.
  • Informe de investigaciónLas nueve secciones de contenido mínimo del DS 21, art. 16.
  • Acta de medidas de resguardoQué medidas, con qué fundamento y a quién se informan.
  • Protocolo de prevención para pymesSecciones mínimas y texto sugerido para completar con tu mutual.

Fuentes

  • Ley 16.744 (accidentes del trabajo y enfermedades profesionales), arts. 67 y 76 — BCN
  • Decreto Supremo N° 594 (condiciones sanitarias y ambientales en los lugares de trabajo) — BCN
  • Ley Orgánica de la Superintendencia del Medio Ambiente (art. 2° Ley 20.417) — BCN
  • Código Penal — BCN
  • Ley 21.595 (delitos económicos) — BCN
  • Ley 20.393 (responsabilidad penal de las personas jurídicas), arts. 1 a 4 y 6 — BCN

Contenido informativo, no asesoría legal. Adapta el formulario a tu organización y valídalo con tu asesoría.

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